Formulario de Registro de LIVESTRONG

Proceso del Formulario de Registro

1. Llene el siguiente formulario de registro para ayudarnos a entender cuál es la mejor forma de ayudarlo.
2. Se le hará preguntas personales, acerca de sí mismo, un ser querido o de un cliente con diagnóstico de cáncer, así como qué tipo de servicios está buscando.
3. LIVESTRONG lo ayudará a conectarse con recursos específicos para sus necesidades individuales y le proporcionará información sobre los pasos siguientes. 

Si prefiere hablar con alguien por teléfono, por favor, llámenos de lunes a viernes, de 9am a 5pm hora central, a la línea gratuita 1-855-220-7777. Vea nuestro calendario de días festivos.

LIVESTRONG mantiene la confidencialidad de toda la información que recibe y no la divulga a persona o entidad alguna fuera de LIVESTRONG sin su consentimiento. Todos los servicios son gratuitos y todos los clientes son atendidos por igual independientemente de su edad, género, raza, grupo étnico o estado migratorio.

Llenar el formulario de registro le tomará aproximadamente de 1 a 5 minutos.

* información requerida

El idioma que prefiero es:*
Inglés
Español
Busco ayuda para*
Mí mismo(a), porque tengo o he tenido cáncer
Mí mismo(a), porque un miembro de mi familia o un ser querido tiene cáncer
Paciente/cliente, porque soy un profesional de la salud
Prefiero no responder
Nombre*
Apellidos*
Mejor forma de contacto
Momento del día que prefiere para comunicarse*
Correo electrónico:
Teléfono
  
;